問診表ダウンロードのご案内

当院では、診察をスムーズに行うため、事前に問診表のご記入をお願いしております。
下記より問診表をダウンロードいただき、印刷・ご記入のうえ、受診当日にお持ちください。ご記入済みの問診表をお持ちいただくことで、受付から診察までのお待ち時間を短縮できます。

▼ 問診表ダウンロード
・インフルエンザ予防接種　
　インフルエンザ予防接種予診票　　
※インフルエンザ予防接種ついてはこちらもご確認ください。

・新型コロナウイルス感染症予防接種
　新型コロナウイルス感染症予防接種コロナ予診票
※新型コロナウイルス感染症予防接種についてはこちらもご確認ください。

・主治医意見書　
　主治医意見書_事前問診票

・訪問診療事前外来
　訪問診療導入_事前問診票

ご記入にあたってのお願い

• 記入日・お名前・生年月日は必ずご記入ください。
• 現在服用中のお薬がある方は、お薬手帳もあわせてご持参ください。
• ご不明な項目は空欄のままで結構です。受付・診察時にお伺いします。
• 患者様ご本人がご記入できない場合は、ご家族の方が代筆いただいても差し支えありません。